强迫障碍（obsessive-compulsive disorder,OCD) 的终生患病率可达2%~3%，年患病率约为0.7%。一般从发病到首次就医平均需要7年的时间。症状多具有反复恶化或缓解的慢性病程，治疗较为困难，给患者带来极大的痛苦或社会功能损害。由于强迫症状的难以理解性和荒谬性，患者感到自己得了怪病，特别是涉及性、亵渎神灵、暴力等内容的强迫症状，患者会尽量隐蔽，不让别人知道。但并非所有患者都能认识到自已强迫症状的魔幻性和不合理性，有些患者可能反而认为症状是合理的，求治愿望也不强烈。在DSM-4中，这些患者归为自知力不全的OCD亚型。在临床上容易与精神分裂症混淆。

强迫障碍的临床特征

强迫障碍（OCD)的主要临床表现有强迫思维、强迫动作或仪式、焦虑、抑郁情绪和回避行为。约70%的OCD患者同时具有强迫思维和强迫动作，只有强迫思维的OCD患者约占25%,仅出现强迫动作的病例少见。

1. 强迫思维（obsessions)：是以刻板形式反复进入患者头脑中的侵入性观念、表象或冲动、思维反刍、确信等，它们几乎总是没有效率的，令人痛苦的。患者往往试图抵制，但不成功。强迫思维最常见的表现形式有强迫观念、强迫表象、强迫情绪和强迫冲动意向。强迫观念包括强迫性怀疑、强迫性穷思竭虑、强迫联想（包括强迫性对立思维）和强迫性回忆（对过去的经历、往事等的反复回忆）。其中以强迫怀疑和怕脏最为常见。

2. 强迫动作或仪式行为（compulsive acts or rituals)：是OCD患者为了减轻强迫思维伴随的痛苦而采取的有意识的动作或行为，其表现一般以减少强迫思维的方式进行。最常见的强迫动作或行为是为了缓解怕脏或污染、怀疑等强迫观念所引起的苦恼而出现的强迫性洗涤、强迫检查，以及强迫计数和强迫性仪式行为。

3. 强迫性缓慢（compulsive slowness)与继发症状：某些OCD患者在外显行为上并无不断重复的行为表现，其明显特征就是缓慢，患者停留在某一动作上，可持续数小时以上，这种现象被称为强迫性缓慢。

强迫障碍的病因和发病机制

OCD的病因和发病机制有心理·社会因素和生物学因素方面的理论假设。

1. 心理－社会因素：在日常生活工作中的各种生活事件，特别是增加个体责任感的事件，常是OCD的诱发因素。15%~35%的患者具有强迫性人格特征。如内向、胆小、认真、优柔寡断、严肃、刻板、循规蹈矩、追求完美等。但强迫性人格障碍并不一定发展成为OCD。

2. 生物学因素：家系调查发现，OCD患者一、二级亲属中OCD及相关精神障碍的患病率（51. 1%)较正常对照组（13%)高。OCD患者中单卵双生子的同病率为65%~85%,而双卵双生子的同病率为15%~45%,提示遗传因素在OCD的发病中起一定作用。神经心理测验显示，OCD患者存在双侧或优势侧额叶功能障碍；脑结构与功能影像研究显示，强迫症状的出现可能与额叶或基底核的功能异常有关，支持OCD患者存在眶额叶一基底核一丘脑一额叶神经回路活动增强的环路模型。

OCD的神经化学研究主要集中在5-HT神经递质系统。氯米帕明、SSRIs对强迫症状有明显的改善作用，给OCD患者服用选择性5-HT激动剂（M-氯苯哌嗪）可使患者的强迫症状加重，都说明5-HT系统功能的异常可能在OCD的病因学中具有重要作用。

强迫障碍的诊断要点（ICD-10)

1. 至少2周在大多数时间（每天超过1小时，DSM-5)里存在强迫思维和（或）强迫行为。

2. 强迫思维（思想、观念或表象）和强迫行为（动作）具有下述共同特征，必须全部符合：①必须被看作是患者自己的思维或冲动；②即使患者不再对其他症状加以抵制，必须至少有一种思想或动作仍在被患者徒劳地加以抵制；③实施动作的想法本身应该是令人不愉快的（单纯为缓解紧张或焦虑不视为这种意义上的愉快）；④想法、表象或冲动必须是令人不愉快地一再出现。

3. 强迫思维或行为造成痛苦，或干扰患者的社会或个人功能，往往是由于耗费时间。

4. 需除外其他常见的情况：强迫思维或行为不是由其他精神障碍所致。

亚型诊断：强迫思维或穷思竭虑为主型、强迫动作（仪式行为）为主型、混合性强迫思维和动作型、自知力不全的OCD亚型。

强迫障碍的治疗原则

1. 综合性治疗原则：由于OCD发病及维持与生物－心理－社会因素密切相关，所以临床治疗中首先要遵循的原则就是综合治疗原则。主要包括心理治疗、药物治疗和其他生物治疗。对儿童、青少年来说，由于药物使用的限制，心理治疗是OCD首选推荐的治疗方法。

2. 个体化治疗原则：在OCD的药物治疗中要关注到患者的个体特征。依据患者的年龄、性别、症状特点、病程、既往用药以及药物本身的代谢特点和药理作用等综合因素来考虑选择治疗药物的种类和剂量。

3. 优化治疗原则：在OCD治疗中，心理治疗、药物治疗的选择要考虑治疗的成本效益，通过成本效益分析，选用对患者能够获得最大益处而不良反应和经济负担最低的治疗，即优化治疗原则。

4. 全病程治疗原则：OCD呈慢性病程，容易复发，国外有影响的临床治疗指南强调OCD治疗的全病程治疗概念。一般认为，OCD的治疗应包括急性治疗、巩固治疗和维持治疗三个阶段。经过急性治疗，临床症状完全或明显好转，社会功能基本不受影响的情况下，一般推荐至少治疗1~2年以后才能开始逐渐缓慢减药。有学者建议，当OCD患者既往出现2~4次复发后，需要进行更长期的治疗。

OCD药物治疗

强迫障碍的药物治疗虽然有Meta分析结果提示氯米帕明治疗OCD的疗效较SSRIs药物好，但头对头的临床试验结果并不支持这一观点。由于SSRIs药物的副作用较氯米帕明少，在临床上将SSRIs 药物作为OCD的一线治疗药物。选择SSRIs药物治疗时，应综合考虑安全性和可接受性，充分考虑药物的不良反应、药物相互作用、既往治疗反应、目前躯体情况以及精神疾病共病等因素。如帕罗西汀是SSRIs药物中体重增加和抗胆碱能作用最强的药物，不建议作为肥胖、糖尿病、便秘、排尿困难等OCD患者的首要治疗选择。在药物选择过程中要注意到药物对肝脏CYP450等药物代谢酶和血浆蛋白结合率的影响程度。除了文拉法辛、米氮平之外，西酞普兰、艾司西酞普兰、舍曲林的药物相互作用几乎没有或很轻。但是，在MAOIs、哌替啶、右美沙芬等药物治疗基础上加用SSRIs药物治疗时，在临床会引起严重的5-HT综合征。所以，在临床上应用SSRIs药物时要关注到患者其他药物的使用情况，特别是SSRIs药物剂量很高时要倍加小心。

thinking.1：药物治疗是强迫障碍治疗最常用的方法，对50%~70%的OCD患者有效，但不能完全消除强迫症状。

thinking.2：常用药物有TCAs类的氯米帕明和SSRIs类的氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰、氟伏沙明等。相对于抑郁障碍的治疗，强迫症所需药物的剂量更大且显效较慢。药物治疗有效后需要长期维持治疗，一般推荐在1年以上。停用药物后患者的强迫症状复发率很高。突然停药，复发率更高。在SSRIs药物中，一种药物无效时换用另一种药物，约有20%的患者可获得疗效。

thinking.3：当OCD患者换用三种不同种类药物系统治疗后仍无是够疗效，可以采用联合治疗以增进患者的治疗效果。在抗强迫的增强治疗中，首先推荐的方法是合并使用CBT. CBT可以使部分患者有效。在增效药物治疗中证据最多的是小剂量抗精神病药物联合治疗，可以提高5-HT再摄取抑制剂治疗OCD的疗效。特别是针对OCD患者中应状比较荒谬，自知力不完全者、小剂量新型抗精神病药物抗强迫的增强作用更好。

在临床上，一种SSRI药物与氯米帕明联合进行治疗出是一种增效治疗选择，但在这两种药物联用的情况下，氯米帕明剂量不宜过大，并要进行氯米帕明和去甲米帕明血浓度的监测，以防出现严重的药物不良反应－5-HT综合证。对于有些患者表现出明显的焦虑、紧张不安时，可以合并使用苯二氮䓬类药，如氯硝西泮等。氯硝西泮能作用于γ氨基丁酸(GABA)和5-HT系统，与氯米帕明或SSRI、药物联用可有增强抗强迫的作用，是治疗OCD较好的辅助用药。碳酸理也是增强抗强道作用的增强药，单预使用没有抗强迫的作用，但联合抗强迫药物治疗具有增强抗强迫作用的效果。