第七部分 脑卒中的健康管理

85.脑卒中健康管理的核心内容是什么?

答:（1）健康监测：通过系统地、连续地收集与健康状况和影响健康状况相关的各种因素资料，经过归纳、整理、分析，产生与健康有关的信息，了解存在的潜在健康问题；

（2）健康风险因素评估和分析：根据健康监测所收集产生的健康信息，对个体或群体的健康状况及未来患病或死亡的危险性，用各种健康风险评估工具进行定性或定量评估，系统分析其所处健康状态及在未来患慢性病的危险程度、发展趋势及相关的危险因素，为干预管理和干预效果评价提供依据；

（3）制定个体化的健康管理计划进行健康指导：帮助被管理者认识到自身存在的健康风险，指出消除或减轻影响健康的危险因素的行动方向；

（4）健康危险因素干预：应用临床医学、预防医学、行为医学、心理学、营养学和其他健康相关学科的理论和方法对个体或群体的健康危险因素进行控制和处理。

86.脑卒中高危人群的健康管理流程是什么?

答:（1）流程主要包括：信息采集、系统评估、制订管理目标、制订管理方案、监督实施五个环节；

（2）对脑卒中高危人群进行管理，首先进行健康宣教，然后综合控制高危人群存在的各种危险因素，包括临床治疗和生活方式干预；

（3）预防脑卒中。通过筛查检出脑卒中高危人群，经过对高危人群的管理，综合控制危险因素，最终达到预防脑卒中发作的目的。

87.脑卒中患者疾病管理流程是什么?

答:（1）流程主要包括：信息采集、系统评估、制订管理目标、制订管理方案、监督实施五个环节。

（2）据脑卒中临床诊断标准采集信息：

①已经患有卒中，是否遗留有偏瘫、言语不清；

②是否有脑卒中住院病史，有明确的病历记载；

③是否有短暂性脑缺血发作（TIA）——发作时有一过性肢体偏瘫或麻木，有一过性言语不清或构音障碍；

④ CT或者MRI片上是否可以看到明确的梗塞病灶。

（3）评估脑卒中患者的病情。包括：对病情轻重的评估、对卒中后遗症程度、生活自理能力及心理状态的评估；

（4）制订管理目标：

①短期管理目标，以一个月为标准设定短期目标；

②长期管理目标，设定半年或一年的长期管理目标；

（5）制订疾病管理计划，以达到改善病情、控制危险因素、预防并发症的目的。同时进行临床疾病治疗和生活方式改善；

（6）监督实施预防脑卒中再次发作。

88.脑卒中高危人群运动处方的制定原则有哪些?

答:通过询问既往病史，进行体格检查，特别是心脑血管系统的检查以及运动心肺功能评定等，了解个体在运动时的心电及血液动力学的参数，然后根据其具体情况，由专业医务人员制定一个有针对性的运动处方。具体内容：

（1）运动类型确定：如耐力运动、灵活性运动、力量练习。

（2）运动强度：理想的控制运动强度的指标为摄氧量或者代谢当量，亦可通过心率规定运动的强度，方法简单易行；还可通过运动时的自觉疲劳程度来掌控运动强度。

（3）运动持续时间：一般要求每次运动的时间为30-60分钟，可间断完成。

（4）运动频度要求：运动频度至少每周3次。

（5）运动方案的进展包括：开始阶段、改善阶段、维持阶段。

89.脑卒中高危人群运动的注意事项有哪些?

答:（1）运动时要循序渐进，持之以恒；

（2）每次运动前要有准备活动，运动后要有整理活动。避免运动突然开始，突然停止；

（3）如果气候异常，应尽量避免室外运动，并适当减少当日的活动量；

（4）如果身体状况欠佳，如感冒或有明显的疲劳感等，应暂停运动，不应勉强进行。要在症状和体征消失两天以上才能恢复运动；

（5）如果在运动过程中出现胸闷、胸痛、憋气、头晕、无力等不适症状，应立即停止活动；

（6）饭前、饭后1小时内不要进行大强度运动；

（7）运动后不要立即进行热水浴，休息30分钟以上再用温水淋浴；

（8）不要进行要求爆发力或过于剧烈的运动，尤其是竞争性强的运动；不要进行大强度的力量训练。

90.机械取栓治疗急性缺血性卒中有哪些优势?

答:（1）可减少甚至不用溶栓药物，从而降低颅内出血的风险；

（2）治疗时间窗可能延长；

（3）使血栓破裂，增加溶栓药物接触面积，加速溶栓；

（4）直接清除血栓，加速血管再通。但机械取栓需要专门取栓设备和有经验的神经介入专家。同时，机械取栓会带来一些副作用，如血管夹层、血管痉挛、颅内出血等。除此之外，还有可能造成远端的小血管或者其他血管区域的血栓栓塞事件发生。

91.什么是缺血性卒中静脉溶栓治疗?

答:缺血性卒中是由于脑组织缺血损伤出现临床症状和体征的急性脑血管病，具有发病率高、致残率高和死亡率高的特点。脑血管闭塞的缺血性卒中若得不到及时的救治，平均每位患者每分钟将丧失190万个神经元。静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂（Recombinant tissue plasminogen activator，rtPA）是急性缺血性卒中目前国际上最为有效的药物治疗方法之一，可以使血栓中的纤维蛋白溶解，从而使被阻塞的血管再通，这种治疗方法称为溶栓疗法。发病后超早期静脉溶栓治疗是最具针对性的治疗手段，可在缺血脑组织尚未发生坏死之前，通过溶栓药物使其阻塞的血管再通、恢复缺血半暗带灌注、缩小梗死灶范围，从而挽救患者生命并改善临床预后。

92.哪些患者适合静脉溶栓治疗?

答:发病在4.5小时内（rtPA）或6小时内（尿激酶），因神经系统损伤出现临床症状的患者都可以考虑进行静脉溶栓治疗。

rt-PA静脉溶栓治疗入选标准及排除标准如下：

1）发病后4.5小时内可以用rt-PA治疗的缺血性卒中患者：

①入选标准:诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损；年龄≥18岁；

②排除标准：最近3个月内有明显的头部创伤或卒中；蛛网膜下腔出血；最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺；有颅内出血史；颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤；近期颅内或脊髓内手术；血压高（收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg）；活动性内出血；血小板计数＜100x10⁹/L；最近48h 内接受肝素治疗，APTT 高于正常范围的上限；正在口服抗凝剂、INR＞1.7或PT＞15秒；血糖＜2.7mmol/L。

③相对排除标准：当这些相对禁忌征存在时，要仔细权衡静脉rt-PA的风险与获益：神经系统症状轻微或快速自发缓解；妊娠；痫性发作后遗留神经功能缺损；最近14天内大手术或严重创伤；最近21天内胃肠道或尿道出血，最近3个月内心肌梗死 。

2）发病后6小时内可以用尿激酶治疗的缺血性卒中患者入选和排除条件：

①入选标准:诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损；

②相对排除标准：年龄＞80岁，严重卒中（NIHSS＞25）；口服抗凝剂；同时具有糖尿病史和缺血性卒中史。 

93.溶栓前口服阿司匹林是否为静脉溶栓禁忌?

答:虽然阿司匹林可增加阿替普酶使用后的出血风险，但不影响临床预后，不过应尽量避免在使用阿替普酶24h内使用阿司匹林。

94.时间窗不明确的急性缺血性卒中能否进行静脉溶栓治疗?

答:对于时间窗不明确的急性缺血性卒中患者可进行多模式核磁检查，根据检查结果决定是否能够进行静脉溶栓治疗。头颅核磁DWI 弥散加权像代表脑细胞处于细胞毒性水肿期，病变多发生于6小时之内。T2 高信号和FLAIR 高信号均提示脑细胞处于血管源性水肿期，代表着血脑屏障的破坏，病变多发生于发病6小时之后。如患者仅有DWI显影，而T2和FLAIR像均未显影，病变多发生于发病6小时之内，还有可能进行静脉溶栓治疗。若患者 DWI、T2和FLAIR 像均显影，则说明病变多发生于发病6小时之后，不能进行静脉溶栓治疗。

95. 年龄大于80岁的急性缺血性卒中患者能否进行静脉溶栓治疗?

答:近年有许多文献报道，对于80岁以上患者早期进行静脉溶栓也能获益。在临床实践中可根据患者具体情况开展静脉溶栓，老年人应结合出血风险（如既往高血压、糖尿病、脑卒中病史、脑白质病变、脑血管基础条件等）情况综合考虑。

96. TIA和小卒中患者能否进行静脉溶栓治疗?

研究显示，静脉溶栓对部分 TIA和小卒中患者有效，能改善患者预后。但针对TIA和小卒中的措施，应权衡风险和获益关系来综合确定。

97. 溶栓后临床症状加重的常见原因有哪些?

血管因素：（1）栓子崩解（2）溶栓后血管再闭塞（3）内囊后肢病变（4）大血管病变再通率低（5）过度灌注脑水肿（6）侧支循环差（7）脑组织氧利用率低（8）低灌注／栓子清除能力下降（9）溶栓过程中斑块不稳定（10）高血压脑出血（11）不同部位脑梗死半暗带存活时间不同（12）血管再通不能挽救已经坏死的脑组织。

全身因素：（1）血压（2）血糖（3）吸氧（4）冠心病病史：心率快、心力衰竭、心肌梗死、心源性休克（5）心肝肾功能不全（6）酸碱平衡失调（7）大量吸烟、饮酒（8）既往糖尿病、脑梗死病史（9）老年人＞80岁，基础血管差，发病时间＞3小时（10）发热（11）危险因素≥3个（12）输液反应／过敏反应。

98. 中风恢复期患者饮食宜忌如何?

中风病人饮食宜营养丰富，但须清淡，避免肥甘油腻及刺激性食物，多食水果，防治便秘。…………注意定时定量，少食多餐，忌肥甘甜腻、辛辣之品；有腹泻者应忌食生冷瓜果与蔬菜，痢疾后忌食生冷、瓜果、动物血等；伴有胃病者应忌食碍胃之品，如不易消化的肥肉类、鱼类、蔬菜及刺激性食物等，高脂血症者忌食动物内脏，少食花生等油脂多、胆固醇高的食物，戒烟酒；高血压病人宜低盐高蛋白饮食，应多吃富含钾和钙的食品，如鱼、牛奶、西瓜、柑桔、菇类、海产品等。

99.脑血管病患者服中药要注意什么?

从预防和治疗角度来讲，中药煎剂长期服用不太方便，但可以使用一些中成药制剂，不过，服用这些中成药有个原则，应在中医的辨证指导下服用，根据患者体质情况有针对性的长期服用，必要时还要配合一些调补之品，如益气、滋阴、温阳、养血类成药或口服液，这样才有益疾病的治疗。

不要迷信特效药。不少脑血管病患者及家属都片面地追求治疗疾病的特效药，而治疗脑血管病的特效药是不存在的。对脑血管病而言，由于它是在高血压、高脂血症等疾病基础上发生的，而治疗这些原发病也需要一个漫长的过程。因此，治疗脑血管病要有耐心，必须在控制原发病的基础上才能有效防治脑血管病，不能盲目地相信任何所谓的特效药。

100.中风病人应如何合理选用中成药?

中医治疗中风有几千年的历史，积累了丰富的临床经验，流传下来许多经典的名方效方，其剂型主要以汤剂和传统的丸、散剂为主。新中国成立以来，在继承传统名方的基础上，开发出了应用方便、质量稳定、疗效可靠的中成药，目前中成药已广泛应用于中医药防治中风的临床实践中。

内容来自：国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会编印《脑卒中百问》，有少量修改。